当院を受診される患者様から、白内障手術やICL（眼内コンタクトレンズ）治療、緑内障などの長期にわたる治療を検討される際に、「医療費はいくらかかるのだろう」「一定額を超えたら戻ってくる制度があると聞いたけれど、自分は対象になる？」というご質問をよくいただきます。

日本の公的医療保険には、患者様の窓口負担が重くなりすぎないように守る「高額療養費制度（こうがくりょうようひせいど）」という心強い仕組みがあります。

実は、この高額療養費制度は2026年8月より段階的な法改正（自己負担上限額の見直しや年間上限の新設など）が始まっています。今回は、知っておくといざという時に安心なこの制度の仕組みと、ご自身の収入に応じた自己負担額について、分かりやすく解説します。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費の自己負担額が、同じ月（1日から末日まで）の間で一定の基準（上限額）を超えた場合、その超えた分が後から払い戻される制度です。

上限額は、患者様の「年齢」や「所得（年収の目安）」によって細かく分類されています。

⚠️ 注意！眼科治療で「対象になるもの・ならないもの」

すべての眼科治療がこの制度の対象になるわけではありません。ここを誤解されている方が非常に多いため、最初にお伝えしておきます。

1. 対象になるもの（保険診療）： 一般的な白内障手術、緑内障のレーザー治療や手術、網膜硝子体手術、重度のドライアイ治療、各種検査など（3割負担、1割〜2割負担となるもの）。
2. 対象外になるもの（自由診療）： ICL（眼内コンタクトレンズ）手術、オルソケラトロジー、多焦点眼内レンズを用いた白内障手術の選定医療における自己負担分、差額ベッド代など。

【2026年8月以降】年齢・収入別の自己負担上限額（月額・年間）

2026年8月診療分からの最新の所得区分と、1ヶ月あたりの自己負担上限額、そして新しく導入された「年間上限額」の一覧表です。

70歳未満の方の上限額（月額・年間）

所得区分（年収の目安）	1ヶ月の自己負担上限額（2026年8月〜）	💡4回目以降（多数回該当）	🆕新設：年間上限額
年収 約1,160万円〜	270,300円 ＋（医療費※ － 901,000円）× 1%	140,100円	168万円
年収 約770万〜1,160万円	179,100円 ＋（医療費※ － 597,000円）× 1%	93,000円	111万円
年収 約370万〜770万円	85,800円 ＋（医療費※ － 286,000円）× 1%	44,400円	53万円
年収 〜約370万円	61,500円	44,400円	53万円
住民税非課税世帯	36,900円	24,600円	29万円

※「医療費」とは、窓口で支払った3割分の金額ではなく、健康保険が適用される前の「医療費総額（10割分）」のことです。

【2026年8月改正のポイント】 

今回の改正により、月額の負担上限が数千円〜1万数千円ほど引き上げられました（一般的な現役世代である「年収約370万〜770万円」の区分では、従来のベース80,100円から85,800円に引き上げとなっています）。 しかしその一方で、長期間の治療が必要な方のために、8月から翌年7月までの1年間を通してそれ以上の負担を抑える「年間上限（上記表の右端）」が新たに用意され、長期的な負担が行き過ぎないよう配慮されています。 また、過去12ヶ月以内に3回以上上限に達した場合、4回目から上限が大幅に下がる「多数回該当」の金額は据え置きとなっています。

70歳以上の方（1割・2割・3割負担）の上限額（月額・年間）

70歳以上の方は、現役並みの所得がある方（3割負担）を除き、窓口負担は基本的に1割または2割となります。また、70歳未満の方に比べて、月ごとの負担上限額が低めに設定されています。

所得区分（年収の目安）	保険負担割合	1ヶ月の自己負担上限額（2026年8月〜）	💡4回目以降（多数回該当）	🆕新設：年間上限額
現役並みⅢ（年収約1,160万円〜）	3割	270,300円 ＋（医療費※ － 901,000円）× 1%	140,100円	168万円
現役並みⅡ（年収約770万〜1,160万）	3割	179,100円 ＋（医療費※ － 597,000円）× 1%	93,000円	111万円
現役並みⅠ（年収約370万〜770万）	3割	85,800円 ＋（医療費※ － 286,000円）× 1%	44,400円	53万円
一般（年収約156万〜370万円）	2割	24,600円（※1）	（多数回該当なし）	28万8,000円（※2）
低所得Ⅱ（住民税非課税世帯など）	1割	24,600円	（多数回該当なし）	28万8,000円
低所得Ⅰ（年金受給のみの世帯など）	1割	15,000円	（多数回該当なし）	18万円

※「医療費」とは、窓口で支払った負担額ではなく、健康保険が適用される前の「医療費総額（10割分）」のことです。

【70歳以上の方（1割・2割）における2026年8月改正のポイント】

1. （※1）月額上限の見直し： 2割負担の「一般」区分の月額上限額が、従来の18,000円から24,600円に引き上げられました。これにより、低所得Ⅱ（1割負担）の区分と月額の上限が同額に統合されています。
2. （※2）年間上限の新設： 外来診療のみを長期間受ける方の負担が行き過ぎないよう、8月から翌年7月までの1年間を通して、それ以上の負担を抑える「年間上限」が新たに法律で定められました。

具体的にいくら戻る？計算のシミュレーション

一番多い「年収約370万〜770万円（3割負担）」の方が、両目の白内障手術などで、ひと月の医療費総額（10割）が30万円、窓口での3割負担が9万円だったケースで計算してみましょう。

1. 医療費総額（10割）： 300,000円
2. 窓口での支払い（3割）： 90,000円

この場合の1ヶ月の自己負担上限額は、以下の通り計算されます。

85,800円+(300,000円−286,000円)×1%=85,940円

窓口で支払った「90,000円」と、本来の上限額「85,940円」の差額である4,060円が、のちに高額療養費として払い戻されることになります。

70歳以上・2割負担（一般区分）の方が白内障手術を受けた場合

一般的な白内障手術（片目）を日帰りで受け、その月の医療費総額（10割）が15万円、窓口での2割負担が3万円だったケース。

1. 医療費総額（10割）： 150,000円
2. 窓口での支払い（2割）： 30,000円

この「一般」区分の方の1ヶ月の自己負担上限額は一律 24,600円 です。 そのため、窓口で支払った「30,000円」と、上限額「24,600円」の差額である 5,400円 が、後から高額療養費として払い戻されます。

※もし同月中に「両目」の手術を終えた場合、窓口での支払いはさらに大きくなりますが、1ヶ月の上限額（24,600円）は変わらないため、戻ってくる金額（払い戻し分）がその分多くなり、結果としてひと月にかかる費用の総額をグッと抑えることができます。

窓口での一時的な大払いを防ぐ「2つの方法」

高額療養費制度は、基本的には「一度窓口で3割分を支払い、数ヶ月後に申請して返金してもらう」という仕組みですが、一時的とはいえ数万〜数十万円の現金を準備するのは大変ですよね。

最初から窓口での支払いを「上限額まで」に抑える便利な方法が2つあります。

方法①：【おすすめ】マイナ保険証を利用する

当院をはじめ、オンライン資格確認を導入している医療機関では、マイナンバーカードを保険証として提示し、同意をいただくだけで、自動的に所得区分に応じた上限額までの支払いに抑えることができます。 事前の書類申請手続きが一切不要で、現在最もスムーズでおすすめの方法です。

また70歳以上の方（1割・2割負担の方）の場合、これまでは「高齢受給者証」をお持ちであれば自動的に窓口での支払いが上限までに抑えられていましたが、マイナ保険証を利用していただくと、最新の所得区分（住民税非課税世帯など）の情報までその場で正確に確認・適用できるため、一番間違いがなくスムーズです。 お持ちの方はぜひマイナ保険証をご提示ください。

方法②：「限度額適用認定証」を事前に入手する

従来の健康保険証のままで受診される場合などは、ご自身が加入している公的健康保険（協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険など）の窓口に「限度額適用認定証」を事前申請し、発行された紙の認定証を当院の受付にご提示ください。

まとめ：不安な方はお気軽に受付へご相談ください

医療費の制度は複雑に思えるかもしれませんが、日本の医療保険は皆さまをしっかり守る仕組みになっています。

特に白内障の手術などを検討される際は、「同じ月の中に両目の手術スケジュールを組む」ことで、この高額療養費制度を最も効率よく活用でき、自己負担を最小限に抑えられるケースもあります。当院では、患者様の目の状態に合わせた最適な治療スケジュールとともに、費用面のご不安にも丁寧にお答えしております。

「自分の場合はいくらになる？」「マイナ保険証はどう使えばいい？」など、ご不明な点がございましたら、受診の際にお気軽に受付スタッフや医師までご相談ください。

（※本コラムの情報は2026年7月現在の制度に基づき作成しています）

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